診療申し込み書
年   月   日 現在
フリガナ
 生年月日  年齢
氏 名

 M・T・S・H    年   月   日    才
住 所 〒    -
                              
電話番号     (       )       携帯電話番号     (       )
職 業                         

本医院をどのようにして知りましたか?
(1) 看板を見て (2) 建物を見て (3) 家族から聞いて (4) 知人から聞いて
(5) ホームページを見て(Google・Yahoo・携帯) (6) その他(     )
   ご紹介者のお名前 (           様)
1、来院の理由をお聞かせください。
  歯が痛い  歯がしみる  歯が浮いている  歯茎が腫れた  
  詰めた物がとれた  義歯が壊れた  歯を入れてもらいたい  その他(         )
2、どのような治療をお望みですか
  ・ 今痛んでいるところだけ治療してほしい
  ・ この機会に悪いところを全て治療してほしい
  ・ 保険の範囲内で治療してほしい
  ・ なるべく保険で、保険の効かないところは自費でもかまわない
  ・ 保険の範囲外でも構わないので、最もよい材料と方法で治療してほしい
  ・ 相談して決めたい
3、以前に歯科の治療を受けられたのは
  a. 当院で  b. 他院で  c .ない
  (  )ヶ月前 (  )年前      完治した     途中で止めた
4、下記のどの病気にかかられたことがありますか?
  a.心臓病 b.高血圧症 c.リウマチ熱 d.ぜんそく e.肝臓病 f.腎臓病 g.脳卒中
  h.てんかん i.糖尿病j.薬物アレルギー k.甲状腺の病気 l.その他(        )
5、現在病気にかかっていらっしゃいますか?  はい(病名:         )   いいえ
6、現在治療をうけていらっしゃいますか?    はい(病名:         )   いいえ
7、現在薬をのんでいらっしゃいますか?     はい(病名:         )   いいえ
8、歯科で麻酔をしたことがありますか?     ある     ない
9、抜歯をしたことがありますか?          ある     ない
  そのとき気分がわるくなったり、異常反応がありましたか?     ありました    ない
10、薬をのんでかぶれたり発疹がでたりしたことがありますか?   ある       ない
11、現在妊娠中ですか?              はい     わからない
12、現在授乳中ですか?              はい     いいえ



領収書の発行について(ご希望に○をお付け下さい。)
 A.必要無し(後日一年分の発行も可能です)
 B.毎回明細書付きの発行を希望(再発行できませんのでご注意下さい)
 C.治療終了後、まとめて発行(医療費控除等には便利です)
 D.毎月まとめて発行(健保組合、各自治体等で必要な場合があります)


    


ご希望等有りましたらご自由に記載下さい。